נוזל שנצפה באופן מתמשך בחלל הרחם בבדיקות אולטראסאונד חוזרות במהלך טיפולי פריון, למשל במחזורי הזרעות (IUI) או הפריה חוץ גופית (IVF) אינו ממצא שכיח. בניגודלממצא של כמות קטנה של נוזל שחולף סביב הביוץ, שהינו ממצא לא נדיר ולא מעורר דאגה, כמות משמעותית של נוזל שלא נעלמת סביב הביוץ מחייבת בירור מסודר למציאת הגורם. למרות שרוב הספרות מתייחסת ל- IVF, אותם עקרונות רלוונטיים גם להזרעות.
בשלב הראשון של הברור הרופא מנסה לאפיין את הנוזל שנצפה בחלל הרחם. הרופא ינסה לברר:
• האם מדובר בנוזל צלול או נוזל עם הדיות שמרמזת על צמיגות גבוה שמאפיינת דם או מוגלה?
• מה כמות הנוזל?
• האם הנוזל מופיע רק סביב הביוץ או קיים לאורך כל המחזור?
• האם הנוזל נעלם לפני ההזרעה או השאיבה או נותר ברחם?
כמות מועטה של נוזל שנעלמת לפני הביוץ או השאיבה לרוב אינה בעלת משמעות קלינית.
האבחנה המבדלת של הגורמים להיוותרות נוזל בחלל הרחם כוללת מספר אפשרויות:
1. הידרוסלפינקס – או נוזל בחצוצרה. זו האבחנה המשמעותית ביותר. יש לשלול תחילה הידרוסלפינקס, מאחר שנוזל מהחצוצרה עלול לזרום לחלל הרחם ולמנוע השתרשות של העובר. הבירור כולל: בדיקת אולטרסאונד הקרויה גם הידרוסונורפיהונעזרת בהזרקת נוזל עם קצף להדגמת החצוצרות או צילום רחם עם חומר ניגוד שמכיל יוד, ולעיתים גם לפרוסקופיה שמאפשרת צפיה ישירה בחצוצרות וטיפול ניתוחי בהתאם לממצאים. אם מאובחן הידרוסלפינקס משמעותי מומלץ לשקול כריתת החצוצרה החולה או חסימה שלה, בעיקר לפני IVF.
2. דלקת כרונית של רירית הרחם (Chronic Endometritis). במצב זה יש לחשוד במיוחד כאשר קיים אי-פוריות ממושכת, כישלונות חוזרים של טיפולי פריון, דימומים בלתי סדירים, היסטוריה של דלקת באגן (PID). הבירור כולל היסטרוסקופיה עם ביופסיית רירית וצביעת CD138 לאבחון תאי פלזמה. הטיפול בדרך כלל כולל מתן טיפול אנטיביוטי (דוקסיציקלין), ובהמשך לעיתים ביופסיה חוזרת.
3. פתולוגיה תוך רחמית. יש לשלול ממצאים שכיחים יחסית כמו פוליפ, שרירן (מיומה)תת-רירית, הידבקויות (תסמונת אשרמן) או שארית הריונית לאחר הפלה או לידה. האבחון המדויק ביותר של פתולוגיות בחלל הרחם מושג בעזרת היסטרוסקופיה אבחנתית.
4. היצרות של צוואר הרחם. מצב זה שכיח במיוחד לאחר ניתוחים בצוואר הרחם (קוניזציה או LEEP) או לאחר הרחבה של תעלת צוואר הרחם למשל בעתהיסטרוסקופיה ניתוחית. היצרות כזו עלולה למנוע ניקוז תקין של הפרשות הרחם.הטיפול דורש הרחבת תעלת צוואר הרחם ולעיתים היסטרוסקופיה טיפולית.
5. אדנומיוזיס או אנדומטריוזיס. סיבה פחות שכיחה, אך מצבים אלה לעיתים מלוויםבהצטברות נוזל תוך רחמי.
לסיכום, הבירור המומלץ במטופלת עם נוזל מתמשך בחלל הרחם כולל:
1. אולטרסאונד מכוון לשלילת נוזל בחצוצרות (הידרוסלפינקס).
2. הידרוסונוגרפיה או צילום רחם, אם לא בוצע לאחרונה.
3. היסטרוסקופיה אבחנתית.
4. ביופסיית רירית עם CD138 לשלילת Chronic Endometritis.
5. תרבית או PCR לשלילת בעיה זיהומית במקרים מתאימים.
אם כמות הנוזל קטנה ונעלמת לפני ההזרעה ניתן בדרך כלל להמשיך בטיפול.
אם ביום ההזרעה עדיין יש נוזל יש מספר אפשרויות:
• לשאוב את הנוזל לפני ההזרעה (אין לכך הוכחה חזקה, אך יש מרכזים שנוהגים כך).
• לשקול ביטול המחזור אם מדובר בכמות משמעותית.
• להשלים את הבירור לפני מחזור נוסף.
מתי לעבור לטיפולי הפריה (IVF)?
אם הבירור תקין, הנוזל ממשיך להופיע במספר מחזורים ולא מושג היריון יש מקום לשקול מעבר לטיפול הפריה שבו ניתן להחזיר עוברים רק במחזור שבו חלל הרחם נקי מנוזל.
נקודות מעשיות:
• הגורם החשוב ביותר שיש לשלול הוא הידרוסלפינקס.
• היסטרוסקופיה עם ביופסיית רירית (CD138) היא הבדיקה החשובה ביותר כאשרהאולטרסאונד וצילום הרחם אינם מסבירים את הממצא.
• אם הנוזל מופיע רק לאחר גירוי שחלתי, יש לחשוב גם על הפרשה מוגברת מרירית הרחם או על היצרות בצוואר הרחם.
• אם הנוזל מופיע גם במחזור טבעי, הסבירות לפתולוגיה תוך-רחמית או חצוצרתיתגבוהה יותר.
