כשהריון נוצר הביצית מופרית ע״י תא הזרע בחצוצרה, וכעבור כמה ימים נודדת לרחם ומשתרשת ברירית הרחם. אם החצוצרה אינה תקינה עקב הידבקויות באגן או בשל גורמים שונים המשפיעים על תפקודה, מתרחשת לעיתים תקלה והעובר אינו מגיע לרחם. ברוב המקרים, של הריון מחוץ לרחם משתרש העובר בחצוצרה ובמקרים נדירים הביצית המופרית משתרשת בשחלה או בקרום הצפק שמצפה את האגן ואת חלל הבטן או בצוואר הרחם.
שכיחות וגורמי סיכון
הריון מחוץ לרחם מתרחש בכאחוז אחד מכלל ההריונות. שכיחות בעיה זו גבוהה פי שניים בקרב נשים שעוברות טיפולי הפריה חוץ-גופית. כאשר אישה מתעברת על אף שברחמה התקן תוך רחמי, הסיכוי להריון מחוץ לרחם גבוה יותר. הנשים שמצויות בסיכון הגבוה ביותר הן אלו שכבר עברו הריון חוץ-רחמי, והסיכוי שיחוו זאת שוב גבוה יותר מפי עשרה בהריונות הבאים בהשוואה לנשים שלא סבלו מהריון חוץ-רחמי בעבר. הסיכוי להריון חוץ-רחמי חוזר הוא כ-15 אחוזים.
אבחון
לאבחון מוקדם של הריון מחוץ לרחם יש חשיבות רבה. מאחר שבמקרים מסיימים הוא יכול לגדול, לפרוץ את דופן החצוצרה ולגרום לדימום שמסכן את חיי האיש. בעבר, לפני פיתוח אמצעי האבחון המודרניים, פעמים רבות אובחן הריון החוץ-רחמי רק לאחר שהאישה התמוטטה והובלה לבי״ח לניתוח בהול במצב של הלם עקב איבוד מהיר של דם רב. לעומת זאת, היום בזכות האבחון המוקדם לעיתים מצליחים להימנע מניתוח. בדיקות הדם והשתן למדידת הורמון ההריון (בטא – HCG ) רגישות כל כך כיום, עד שאפשר לאבחן הריון עוד לפני האיחור במחזור, כלומר שמונה ימים לאחר ההפריה. יתרה מזאת, בדיקת דם כמותית, שתשובתה היא ערך מספרי, יכולה לסייע בהערכת גיל ההריון ותקינותו. בדיקות עוקבות של רמות ההורמון בדם מאפשרות לקבוע ברמת דיוק גבוהה אם ההריון תקין, כאשר צפוי שרמת ההורמון בדם תוכפל מדי יומיים.
גם כשנראה שההריון אינו תקין, לעיתים קשה לאבחן אם הוא מחוץ לרחם או בתוכו. האבחון קשה במיוחד בשלב מוקדם מאוד של ההריון או כאשר גיל ההריון אינו ידוע בוודאות (כלומר לא ידוע בביטחון תאריך הווסת האחרונה או התאריך שבו כנראה התרחשה ההפריה).
אם ההריון בן חמישה עד שישה שבועות, או שרמת הורמון ההריון גבוהה מ-1500 יחידות, נצפה לראות שק הריון ברחם בבדיקת האולטרסאונד. לפיכך, האבחון של הריון חוץ-רחמי מתבסס על מדידת רמות הורמון ההריון בדם ועל בדיקת אולטרסאונד. הדגמה של שק הריון בתוך הרחם שוללת כמעט את האפשרות של הריון חוץ-רחמי, מאחר שהריון חוץ-רחמי ותוך-רחמי בו זמנית הוא תופעה נדירה ביותר, המתרחשת אחת לכל עשרת אלפים הריונות ויותר. עם זאת, בקרב נשים שעברו טיפולי הפריה חוץ-גופית השכיחות של הריון חוץ-רחמי ותוך-רחמי בו זמנית גבוהה פי 100.
נשים ללא גורמי סיכון מבצעות בדיקות שגרתיות בשלב מאוחר יותר של ההריון, ולכן בדרך כלל ההריון החוץ-רחמי אינו מאובחן אצלן מוקדם. לאבחון המוקדם יש חשיבות לא רק במניעת נזק וסיכון לדמם תוך בטני אצל האישה, כי אם גם בקביעת אפשרויות הטיפול.
טיפול
כיום אנו יכולים לעקוב באופן מדויק ביותר אחר רמות הורמון ההריון בדם, ולפיכך אנו מבינים טוב יותר את המהלך הטבעי של הריון מחוץ לרחם. עקב כך פותחו אפשרויות טיפול נוספות. ברור שבמקרים רבים ההריון מחוץ לרחם ישתרש במקום שלא יאפשר להריון לגדול. במקרים כאלה בדרך כלל אין לאישה תסמינים כלשהם, רמות הורמון ההרין בדם נמוכות ואפשר להסתפק במעקב שמרני ללא מתן טיפול. המעקב כולל בדרך כלל בדיקות של רמות הורמון ההריון בדם מדי כמה ימים, עד שרמות ההורמון שליליות או נמוכות מ-10 יחידות. הריון המאפשר מעקב שמרני הוא בדרך כלל זעיר, עד שאי אפשר להדגימו בבדיקת אולטרסאונד, ולכן לבדיקת אולטרסאונד יש תפקיד מוגבל בטיפול בהריונות אלה. מצב שכיח יותר הוא הריון מחוץ לרחם שמאובחן באישה ללא תסמינים, כאשר רמות הורמון ההריון גבוהות (יותר מ-2000 יחידות), וההריון החוץ רחמי קטן מ-3.5 ס״מ. במצבים כאלה יש שתי דרכי טיפול, תרופתי או ניתוחי.
הטיפול התרופתי
הטיפול המקובל בישראל הוא זריקה חד פעמית של מטוטרקסט. תרופה זו משמשת גם לטיפול כימי בגידולים, אך ניתנת כאן במינון נמוך יחסית, המלווה בשיעור נמוך ביותר של תופעות לוואי.
היתרון העיקרי של המטוטרקסט הוא שאין צורך בניתוח ובהרדמה כללית. החיסרון הוא שמתן מטוטרקסט מחייב מעקב במשך כשבועיים עד להיעלמות ההריון. המעקב כולל בדיקת ספירת דם ותפקודי כבד ומעקב אחר רמות הורמון ההריון בדם. בתקופה זו מופיעים לעיתים כאבי בטן הנובעים מספיגת ההריון. חסרון נוסף הוא שהטיפול אינו מצליח תמיד, וחלק קטן מהנשים (כ-10 אחוזים) יאלצו לעבור ניתוח לאחר תקופת מעקב אף שהמטוטרקסט מונע ניתוח בחצוצרה, הסיכוי להרות בעקבות הטיפול בו אינו גבוה מזה שלאחר ניתוח. הסיבה לכך נעוצה כנראה בעובדה שגם לאחר ספיגת ההריון בהשפעת התרופה נותרת החצוצרה פגועה לעיתים. יש להמתין מספר חודשים לאחר קבלת מטוטרקסט עד שמותר לשוב ולנסות להרות.
הטיפול הניתוחי
הניתוח להסרת הריון חוץ-רחמי מבוצע בדרך כלל בלפרוסקופיה. במקרים מסובכים ובמקרי חירום ישנם רופאים המעדיפים לבצע את הניתוח בפתיחת הבטן. במצב הנפוץ של הריון בחצוצרה מבוצעים שני ניתוחים עיקריים.
בניתוח הראשון מבוצע חתך קטן בדופן החצוצרה ושק ההריון מוצא בעדו, כשהחצוצרה נותרת במקומה (סלפינגוסטומי). ניתוח זה נכשל לעתים עקב הסרה לא שלמה של ההריון ושל השליה מתוך החצוצרה.
הניתוח השני הוא כריתה שלמה של החצוצרה שמכילה את ההריון החוץ-רחמי (סלפינגקטומיה). ניתוח זה פשוט יותר טכנית , ויש בו פחות סיכון לדימום. החיסרון הגדול של כריתת החצוצרה הוא שהאישה נותרת עם חצוצרה בודדת ועלולה להתקשות להרות. הסיכוי להרות בתוך שנה עם חצוצרה אחת בלבד, מוערך ב-50 אחוזים. יתרון מסוים של כרתת החצוצרה הוא שמדובר בניתוח שפותר מיד את הבעיה ומבטל בוודאות את האפשרות בעתיד לאירוע חוזר של הריון חוץ-רחמי באותה חצוצרה.
אישה שעברה ניתוח לפרוסקופי משוחררת כעבור זמן קצר הביתה, וכעבור כמה ימים מתבצעת בדיקת דם להריון כדי לוודא שרמת הורמון ההריון חזרה להיות שלילית.
